附件2
家庭經濟困難學生認定申請表
學校： 院系： 專業： 年級： 班級：
基本情況 |
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
籍 貫 |
|
身份證号 碼 |
|
家庭人口 |
|
手機号碼 |
|
家庭通訊信息 |
詳細通訊地址 |
|
郵政編碼 |
|
家長手機号碼 |
|
家庭成員情況 |
姓名 |
年齡 |
與學生 關系 |
工作（學習）單位 |
職業 |
年收入（元） |
健康狀況 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
特殊群體類型 |
□脫貧享受政策家庭學生 £防止返貧監測幫扶對象 □最低生活保障家庭學生 □特困供養學生 □孤兒 □烈士子女 □家庭經濟困難殘疾學生 □殘疾人子女 因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導緻基本生活出現嚴重困難家庭學生：□是 □否。 |
影響家庭經濟 狀況有關信息 |
家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。 家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 |
個人承諾 |
承諾内容： |
學生本人(或監護人)簽字 |
|
注：1.本表用于家庭經濟困難學生認定，可複印。
2.學校、院系、專業、年級、班級可根據實際情況選擇性填寫。
3.承諾内容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，願承擔相應責任。”
